Name
Vorname
Strasse
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer
Fax
E-Mail
Geburtsdatum
Familienstand
Wie und wann sind Sie auf nestwärme e. V. Deutschland aufmerksam geworden?:
Ich bin alleinerziehend
Name des Kindes
Geburtsdatum des Kindes
Haben sie noch weitere Kinder? Wenn ja, nennen Sie uns bitte die Namen und Geburtsdaten:
Angaben zu Ihrer Situation
Bitte schildern Sie uns die Krankheit bzw. Behinderung Ihres Kindes:
Gibt es eine Diagnose?
Hat Ihr Kind einen Pflegegrad? Wenn ja, welchen?
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Haben Sie Anspruch auf niedrigschwellige Betreuungsleistungen nach SGB XI, 45a?
Ja
Nein
Wenn ja, nutzen Sie diese Entlastungsmöglichkeit und durch wen?
Wie sieht der Betreuungs- und Pflegeumfang Ihres Kindes täglich aus?
Was für Auswirkungen hat das auf Ihren Alltag?
Bitte vermerken Sie, welche Formen der Unterstützung der nestwärme e.V. Deutschland Sie sich aktuell wünschen:
Allgemeine Beratung / Fachberatung (bundesweit über unsere Hotline)
ehrenamtliche Unterstützung durch einen:
FamilienPaten – langfristig, nachhaltig
TalentSchenker - unterstützt durch seine Talente Sie als Familie punktuell, z.B. bei Gartenarbeiten, handwerklichen Tätigkeiten, Musikunterricht o.ä.
KompetenzSchenker - unterstützt Sie als Familie punktuell durch seine Kompetenz, z.B. bei Steuerfragen oder juristischen Themen
Ambulante Kinderkrankenpflege (aktuell nur für Rheinland-Pfalz und das Saarland)
Ambulante Brückenpflege (vor Ort in Trier bundesweit nutzbar)
Ambulanter Kinderhospizdienst (aktuell nur für Rheinland-Pfalz und das Saarland)
Informationen
Ich bin an weiteren Informationen über nestwärme Luxembourg asbl interessiert.
Ja
Nein
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