Questionnaire pour des familles concernées 2018-05-24T14:55:04+00:00

Merci de bien vouloir remplir le questionnaire pour pouvoir vous contacter:

Nom:
Prénom:
Rue:
Code postal:
Ville:
N°de Téléphone:
Mobile:
Adresse e-mail :
Date de naissance :
Etat civil:
Profession:

Comment et quand est-ce vous étiez informer de nestwärme Luxembourg asbl?:

Je suis parent unique

Mon / notre enfant:
est un enfant gravement maladesa une maladie chroniqueest un enfant handicapé

Nom et prénom de l´enfant :
date de naissance de l´enfant:

Avez vous d´autres enfants ?
Si oui, merci de bien voulir noter leurs noms et dates de naissance:

Votre situation personelle

Merci de nous décrire en quelques mots le handicap et/ou la maladie de votre enfant:

Quel diagnostic a été fait ?

Décrivez en quelques mots le besoin en soin et prise en charge par vous même au niveau quotidien pour votre enfant.

Quelles sont les conséquences pour votre vie journalière?

Merci de cocher quel tpye de projet de soutien par nestwärme Luxembourg sera intéressant pour vous:

1. conseil en général

2. soutien par des bénévols „donateurs de temps“ – „ZeitSchenker“
parrain de famille – longue terme, pérénnedonateur du talent - aides avec ses talents - vous en tant que famille d´une facon ponctuelle ex: Jardinage, bricolage, cours de musiquedontateur des compétences: soutien pour la famille d´une facon ponctuelle

3. soins infirmiers transitoires mobiles - pour des familles avec enfants nécessitant des soins infermiers intensifs (à Trèves)

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